Сломать иглу: заместительная метадоновая терапия в действии

До того, как я увидела собственными глазами, как в Запорожском областном центре по профилактике и борьбе со СПИДом воплощают в жизнь метод заместительной поддерживающей терапии (ЗПТ) при лечении ВИЧ-инфицированных наркоманов, мои представления о ней были близки к представлениям обычных граждан. Будто бы наркозависимым в нашей стране бесплатно по их желанию из гуманных соображений стали назначать наркотики – бери – не хочу: подобно тому, как благотворители иногда бесплатно раздают презервативы или одноразовые шприцы.

 

Жду пациентов в кабинете ЗПТ, находясь в некотором замешательстве. Ведь этот контингент – не подарок. Кроме продолжительной опийной зависимости (средний стаж потребления наркотиков – 18 (!) лет), здешние наркоманы тянут на себе груз тяжелых заболеваний: кроме ВИЧ, все 40 человек заражены гепатитом, шестеро – еще и туберкулезом. 13 человек одновременно с ЗПТ получают антиретровирусную терапию – лечение ВИЧ-инфекции. Многие имеют криминальный и тюремный опыт.

 

Пациенты разного возраста, которые по одному – двое заходят в кабинет, на вид не пышут здоровьем. Однако в целом выглядят обычными людьми – нормально одеты, девушки – с украшениями и маникюром. Берут из рук медсестры измельченную таблетку, кладут в рот и ждут несколько минут, пока растворится лекарство. Медсестра просит каждого открыть рот, чтобы удостовериться: таблетки не осталось, пациент не вынесет ее за стены медучреждения, чтобы злоупотребить.

 

Спустя сутки всем им предстоит вернуться за следующей дозой заместительных наркотиков. И так каждый день, без выходных и праздников. Программа ЗПТ в Украине – пока только для тех, кто, пройдя все круги ада, и проведя по ним своих близких, решительно настроен отказаться от употребления криминальных наркотиков.

40 лет назад в американской медицине при лечении наркозависимых начали широко внедрять заместительную терапию и назначать пациентам синтетический препарат под названием метадон. С конца 90-х годов стали применять и другой основной препарат ЗПТ — бупренорфин. Сейчас ЗПТ, кроме США, применяют в Канаде, Юго-Восточной Азии, Китае, Западной Европе, а в последние годы активно внедряют в странах Восточной Европы и четырех бывших советских республиках, включая Украину.

Участие в программе добровольное и бесплатное. Обязательные условия – длительный стаж приема нелегальных наркотиков, неоднократное стационарное лечение, которое не принесло желаемого результата, и активная заинтересованность самого пациента.

 

Главное в метадоне и бупренорфине то, что, являясь наркотиками, они действуют, на дилетантский взгляд, парадоксально. «Если применять их в правильной дозировке, замещающие препараты не вызывают эйфории.Правильная доза - это такая, которая практически снимает влечение к наркотикам, но не вызывает эффекта расслабления или эйфории», - говорится в Руководстве для клиентов программ ЗПТ в Украине. Выйдя за порог медучреждения, где наркоман получил замещающий наркотик, он не испытывает того физически непреодолимого желания уколоться; ломки, которая гонит его любым путем добывать ацетилированный опий (ширку) или героин.

 

К заместительным наркотикам, как и к другим, организм привыкает – на этом их свойстве, преимущественно, строят свои доводы противники ЗПТ. Препараты необходимо регулярно принимать годами, а то и всю жизнь, хотя и врачи, и пациенты стремятся к снижению их дозировки и полной отмене.

 

- Я заразилась ВИЧ 10 лет назад. Случилось это в селе, где не работала аптека, и я не купила стерильный шприц. Мы варили мак, один мальчик «поделился» своим шприцем. У меня и в мыслях не было, что человек, зная о собственном ВИЧ-статусе, может такое предложить!

 

К наркотикам пристрастилась в 13 лет, вместе со своим парнем. Повлиял детский максимализм, мысли, что в жизни надо все попробовать. Ничего хорошего за это время со мной не произошло: профессии не получила, сидела в тюрьме, потеряла неродившегося ребенка. Еще в 2003 году узнала о ЗПТ, долго ждала, пока эту программу разрешат, и вот я почти полтора года на бупренорфине. Сначала ощущала необычный прилив энергии, сейчас просто чувствую себя нормальным человеком, нормально сплю и ем, к наркотикам абсолютно не тянет. Перестала дружить с бывшими товарищами, зато наладились отношения с родителями. Очень благодарна этому проекту: появился шанс еще пожить. Кроме ЗПТ, получаю антиретровирусную терапию, и очень сомневаюсь, что, продолжая колоться, смогла бы ответственно лечиться: о какой дисциплине можно говорить, если кумарит?

 

 

- В 1985 году я служил в Йемене, и там после ранения распробовал морфий - ощущения понравились. Все, кто был на войне, знают, что такое наркотики. Вернулся домой – и понеслось. Тогда с ними было гораздо проще, чем сейчас: все дешево, доступно. В Запорожье была аптека, известная в определенных кругах. Там без рецепта и днем, и ночью отпускали морфий: сначала 13 копеек за ампулу, потом – 28. А спустя время сам научился варить ширку.

 

Шесть лет назад лег в наркологию, анализы показали ВИЧ. Меня это особо не беспокоит, я только носитель инфекции. ЗПТ принимаю 8 месяцев: состояние самое обычное, нет кайфа, но и не ломает. К наркотикам не тянет вообще. Устроился на работу. Программой доволен в определенной степени: ведь теперь я «привязан» к городу.

 

По данным Международного Альянса по ВИЧ/СПИДу в Украине, инъекционный путь передачи этой инфекции становится менее распространенным, однако остается одним из двух основных: в 2008 году он составил 37% случаев заражения (половой – 41,9%). Забрать иглу у наркомана – значит разорвать цепь, по которой моментально устремляется вирус, захватывая всё новые жертвы.   

Программу ЗПТ в Запорожском областном центре по профилактике и борьбе со СПИДом начали внедрять 2 года назад. Возраст клиентов – от 24 до 45 лет, 31 мужчина и 8 женщин, есть даже семейные пары. Не все идет гладко и красиво. За время действия программы 16 человек оставили ее, уступив место другим: по состоянию здоровья; были сняты из-за нарушения режима лечения; осуждены по ранее заведенным криминальным делам и отправлены в места лишения свободы; из-за смены места жительства; отказались сами, не получив бесплатного кайфа, на который рассчитывали. Случалось, что наркоманы пытались вынести таблетки из стен больницы.

 

 

- Об излечении от опийной зависимости речь не идет, возможно говорить только о стойкой ремиссии. Заместительная терапия направлена на то, чтобы убрать человека от иглы, сделать его социально управляемым. Лечение ВИЧ требует дисциплинированного приема препаратов, то есть пациент должен быть привержен лечению. Наркоманы вне заместительной терапии – люди социально неадекватные, добиться их приверженности по-другому невозможно. Кроме того, когда у наркомана пропадает необходимость принимать нелегальные наркотики, ему не надо любым путем искать деньги на дозу. Люди меняются буквально на глазах, возвращаются в семью, пытаются трудоустроиться. В некотором смысле ЗПТ становится последним шансом для наркоманов и их близких.

 

- ВИЧ-инфекция – это ведь тень наркомании, - продолжает Казека. – Особенно острой была ситуация в начале эпидемии СПИДа, в середине 90-х годов, когда наркотики стоили сравнительно дешево. Некоторые наши будущие пациенты пребывали в уверенности, что не заразятся, всегда имея с собой одноразовый шприц. Они не понимали, что инфицирована вся емкость, поскольку ей уже воспользовался человек с «грязным» шприцем. Убирая наркозависимых от иглы, назначая взамен таблетки, мы проводим профилактику ВИЧ в этой уязвимой группе.

 

Но ЗПТ – не панацея, и вовсе не значит, что любого наркомана с опийной зависимостью сразу возьмут на сайт (сайтом называется учреждение, где пациенты принимают ЗПТ – Прим. автора). Есть и сугубо организационная проблема - сайт охватывает только Запорожье, пациенты из области не могут приезжать к нам каждый день, и соответственно, не получают лечения.

 

В Запорожье ЗПТ реализуют также на базе областного наркодиспансера – в группе 30 человек. Специалисты организации Красного Креста, сопровождающие программу, - Оксана Бекетова, социальный работник, и Марина Арабаджин, психолог, главным итогом своей полуторалетней работы считают позитивные изменения в сознании подопечных: повышение их самооценки, желание избавиться от прежних криминальных контактов и не чувствовать себя изгоем. При содействии социального работника и психолога двое клиентов программы нашли работу, одной женщине удалось вернуть родительские права, восстановилась одна семья, четырем клиентам помогли в судебных делах – с благополучным исходом.  

В то же время, например, Россия категорически не приемлет ЗПТ. В российской официальной медицине господствует мнение, что выдача заместительных наркотиков приводит к злоупотреблению ими, окончательному разрушению здоровья наркоманов, легализации и даже поощрению употребления наркотиков как таковых. Противники продвижения ЗПТ считают его искусно спланированной промоушн-кампанией западных фармацевтических фирм.  

 

Не дремлют оппоненты ЗПТ и в Украине. Так, в марте этого года сессия Севастопольского горсовета приняла решение «О запрете использования объектов недвижимости (помещений) коммунальной собственности для внедрения «метадоновой программы», другими словами, наркоманам запретили получать ЗПТ в городской психбольнице. Прокуратура опротестовала решение, суд первой инстанции признал его противозаконным, городские депутаты, в свою очередь, подали апелляцию… Полсотни наркозависимых принимают препараты на прежнем сайте.

 

Как рассказал автору этих строк разработчик проекта решения Дмитрий Белик, депутат горсовета, член комиссии по военным и специальным вопросам и чрезвычайным ситуациям, «антиметадоновая» инициатива началась с обращения членов общественной организации «Севастопольские мамы». Уже после сессии проблему обсуждали на общественных слушаниях. На них, по словам Белика, программы ЗПТ критиковали известный правозащитник руководитель ассоциации психиатров Украины Семен Глузман, руководитель частного реабилитационного центра наркозависимых в Ялте Игорь Александров, профессор Харьковского института неврологии, психиатрии и наркологии Игорь Линский, генерал-майор СБУ в отставке Валерий Кравченко.

 

- Я опираюсь на мнения экспертов – участников слушаний, и научную литературу, которой прочел очень много, - комментирует свою позицию Дмитрий Белик. -  Метадон -  тяжелый наркотик, наносящий вред. О каком гуманизме по отношению к наркоманам здесь можно говорить? Безусловно, сами наркоманы поддерживают ЗПТ. Это люди с нарушенной психикой, конечно, им удобнее глотать таблетки, чем лечиться традиционными методами.

 

Севастопольские народные избранники обратились к своим коллегам в крупных городах Украины поддержать инициативу. Положительно отреагировали только в Донецке: в июне на сессии Донецкого горсовета приняли аналогичное решение, вынудив участников программы ЗПТ в городском наркодиспансере переместиться в наркодиспансер областной.

 

- ЗПТ начали вводить без согласования с городской громадой, - говорит Геннадий Нефёдов, начальник Донецкого городского управления здравоохранения. - Программы международных организаций рассчитаны на первые 2 – 3 года, а потом их приходится финансировать из местного бюджета. Но в сфере донецкого здравоохранения есть более важные статьи расходов. Программа эффективно действует при условии, что наркоманы перестают употреблять уличные наркотики. Однако Донецкий городской наркодиспансер никто не обеспечивал тестами для контроля за приемом нелегальных наркотиков участниками программы. Когда заместительная терапия становится доступной, у наркозависимых пропадает стимул лечиться и в принципе отказываться от наркотиков.

 

 

- В странах Евросоюза ЗПТ сейчас получают около 400 тысяч человек. По оценкам Всемирной организации охраны здоровья, в Украине на ЗПТ могут находиться 60 тысяч человек.

 

Утверждение, что на Западе программы ЗПТ массово сворачиваются как не оправдавшие себя и наносящие вред здоровью, не соответствует действительности. Там закупки метадона и бупренорфина растут из года в год. Чтобы в этом убедиться, можно зайти на сайты Европейского мониторингового центра по контролю за наркотиками (www.emcdda.eu.int) и Международного комитета по контролю за наркотиками (www.incb.org).

 

Справка. В Украине программу ЗПТ активно внедряют на государственном уровне с 2007 года. Она действует во всех областях, кроме Харьковской. На ЗПТ сейчас находится 4380 человек.

 

Согласно Закону «Об утверждении Общенациональной программы обеспечения профилактики ВИЧ-инфекции, лечения, ухода и поддержки ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом на 2009 – 2013 годы» от 19 февраля 2009 года, запланировано обеспечить доступ к ЗПТ и реабилитационным программам не менее 20 тысяч наркозависимых, прежде всего ВИЧ-инфицированных. Финансирование программы предусмотрено в основном за счет государственного и местного бюджетов. Сейчас львиную долю расходов на ЗПТ в Украине несут международные организации - Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией, Красный Крест Франции и Красный Крест Италии.

 

От автора. Вообще клиентом программ лечения наркомании лучше не становиться – никаких. Сами наркоманы, с которыми мне пришлось общаться, не желают никому доходить до состояния, когда за твое тело и душу «сражаются» разные медицинские школы и социальные институты, вытягивая за волосы из вязкого болота, куда попал добровольно или был грамотно заманен маркетологами наркобизнеса. Но наркоманы – тоже люди, у них должен быть хоть какой-то выбор, должны быть хоть какие-то надежды и перспективы. ЗПТ их дает.