Гепатит С: все, что нужно знать о его диагностике и лечении

Сегодня в России зарегистрировано около 1,8 млн. больных гепатитом С. Так говорит официальная статистика. Но по мнению специалистов, реальное число инфицированных в 3 раза больше — ведь в большинстве случаев гепатит С протекает бессимптомно. Как пройти проверку на вирус и что делать, если диагноз подтвердится?

Где сдать анализ на гепатит С?

Исследование можно пройти в поликлинике по месту жительства. Для этого нужно записаться на прием к терапевту и взять у него направление на анализ на антитела к вирусу гепатита С («анализ на антитела HCV»).

Антитела — это защитные белки, которые вырабатываются иммунной системой в ответ на проникновение вируса в организм. Но даже после прекращения инфекции они могут еще много лет сохраняться в крови. Именно поэтому положительный результат анализа не всегда означает, что пациент болен. Возможно, он перенес острый гепатит С в прошлом, спонтанно излечился, а сейчас абсолютно здоров. Такое развитие событий наблюдается в 15-45% случаев инфицирования.

Чтобы подтвердить наличие вируса в организме, пациентам с положительным результатом теста на антитела назначают еще один анализ — на определение РНК вируса в крови («определение РНК HCV методом ПЦР»). Только при выявлении одновременно и антител и РНК выставляется диагноз «гепатит С».

Поставили диагноз — что дальше?

Дальше нужно обратиться к инфекционисту. Он назначит новые исследования, которые позволят подсчитать количество вируса в крови («вирусную нагрузку»), оценить степень поражения печени и определить генотип (генетическую разновидность) вируса.

Всего существует 6 генотипов вируса гепатита С. В России наиболее распространены первые 4. Генотипы 1 и 4 труднее поддаются лечению, чем 2 и 3. Знание генотипа помогает врачу определиться с наилучшим вариантом терапии для пациента.

Всегда ли нужно лечить гепатит С?

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), лечение показано всем пациентам, в крови которых определяется вирус гепатита С.

Без лечения вирус постепенно разрушает клети печени. На их месте в органе образуются рубцы. Этот процесс называют фиброзом — и его еще можно обратить вспять. В запущенных случаях фиброз переходит в цирроз — заболевание, при котором функции печени нарушаются. У пациентов появляются отеки, желтуха, снижается свертываемость крови. Гибель при этой болезни наступает из-за внутренних кровотечений или печеночной комы.

Цирроз развивается далеко не у всех и не сразу. По статистике, диагноз выставляется 15-30% пациентов в течение 20 лет после заражения вирусом. Но опасность заключается в том, что цирроз не излечивается — можно остановить дальнейшее разрушение печени, но ее функции уже никогда не восстановятся в полном объеме. Поэтому единственный способ избежать осложнений — вовремя избавиться от вируса.

Картинка взята с http://ticf.org/gepatit-s-lechenie-preparaty-tseny-2017/

Какое лечение возможно?

Основной метод лечения гепатита С — применение противовирусных средств. До 2011 года стандартом терапии считалось назначение комбинации пегинтерферона-альфа и рибавирина. Оба препарата активируют в клетках ферменты, подавляющие выработку различных вирусных белков. Также они стимулируют иммунные и воспалительные реакции, которые служат защитой от инфекций.

Недостатков у такого лечения несколько:

• Тяжелые побочные эффекты. Интерфероновая терапия вызывает у пациентов симптомы, схожие с ОРВИ: лихорадку, насморк, головные боли, боли в суставах и мышцах. Все эти реакции являются следствием гиперстимуляции иммунной системы.
• Недостаточно высокая эффективность. Действие интерферона и рибавирина неспецифично — они не оказывают прямого влияния на вирус гепатита С. Поэтому эффективность такого лечения, в зависимости от генотипа гепатита, составляет всего 40-80%.
• Очень большая продолжительность. Минимальная продолжительность лечения — 6 месяцев. Но в большинстве случаев оно длится год или даже полтора. С учетом того, что терапия тяжело переносится, многие пациенты так и не доводят ее до конца.
• Необходимость делать уколы. Пегинтерферон-альфа существует только в виде инъекций.

В 2011 году в Европе были зарегистрированы первые препараты прямого противовирусного действия (ПППД), которые по факту совершили революцию в лечении гепатита С. В отличие от интерферона, ПППД прицельно подавляют активность ферментов вируса гепатита С, блокируя его дальнейшее размножение. При этом они не вызывают тяжелых побочных реакций, применяются всего в течение 3 месяцев и полностью избавляют от гепатита С в 94-100% случаев.

Благодаря появлению ПППД в 2016 году ВОЗ признало гепатит С полностью излечимым заболеванием.

Какие ПППД существуют и как они применяются?

На данный момент разработано уже более 15 препаратов прямого действия. Каждый из них блокирует определенный фермент вируса гепатита С. Для более эффективного подавления инфекции пациентам назначается по 2 (реже по 3) таких препарата. Иногда в дополнение используется рибавирин.

Препараты могут применяться у пациентов как без цирроза, так и с компенсированным циррозом печени — в том числе и у тех, кто раньше уже проходил терапию интерфероном, но неудачно. Пациентам с ВИЧ/ВГС коинфекцией рекомендуются те же режимы терапии, что и пациентам с моноинфекцией гепатита С.

Стандарты лечения препаратами прямого действия быстро меняются. В последних рекомендациях EASL основу большинства схем составляет софосбувир. Вторым препаратом служит ледипасвир, велпатасвир или даклатасвир. Выбор конкретной схемы терапии зависит от:

• генотипа вируса,
• вирусной нагрузки,
• состояния печени пациента,
• ранее проведенного лечения.

Все ПППД выпускаются в форме таблеток. Ежедневно пациентам нужно принимать по 1 таблетке каждого из назначенных препаратов. Длительность терапии обычно составляет 12 недель. Но в некоторых случаях может продлеваться до 24 недель.

Для более удобного приема некоторые компании выпускают комбинированные формы ПППД — в одной таблетке таких препаратов уже заключено два действующих вещества (например, есть препараты, содержащие софосбувир + ледипасвир, софосбувир + велпатасвир или софосбувир + даклатасвир).

Сколько стоит лечение ПППД?

Все ПППД делятся на 2 большие группы: оригинальные и дженериковые. Оригинальные препараты — те, что были выведены на рынок первыми. Они стоят очень дорого, поскольку фармкомпаниям нужно компенсировать затраты, вложенные в их разработку и исследование. Средняя цена за полноценный курс лечения оригинальными ПППД колеблется от $100 000 до $140 000.

Препараты-первопроходцы защищаются патентами, которые дают разработчикам право на их эксклюзивное производство в течение 15-20 лет. Однако в отношении ПППД было сделано исключение. Эксклюзивные патенты действуют, но не везде. В некоторых странах разработчики разрешили продавать дженерики.

Дженерики — это «копии» оригинальных лекарств, которые производятся из того же сырья и в точности повторяют их состав. Но стоят они уже в разы дешевле, поскольку в их себестоимость закладываются только расходы на производство. В среднем курс лечения дженериковыми ПППД обходится пациентам в $200-400. При этом эффективность терапии остается той же: число излечившихся от гепатита достигает 94-100%.

Лицензии на производство дженериков были выданы нескольким фармацевтическим компаниям в Индии, Бангладеш и Пакистане. Они получили право поставлять свои препараты в 120 стран с низкими доходами населения (главным образом — в страны Африки и Южной Азии).

Можно ли в России пройти бесплатное лечение ПППД?

Россия не была включена в список государств, где разрешена продажа более доступных — дженериковых ПППД. Но и с оригинальными препаратами дела в стране обстоят не просто.

Из тех, что рекомендуются в последнем руководстве EASL, у нас зарегистрированы только 3 препарата: софосбувир (Совальди), даклатасвир (Даклинза) и симепревир (Совриад). Бесплатно  пациент может получить их при соблюдении 2 условий:

• если регион, в котором он проживает, закупает эти препараты;
• если пациент попадает в приоритетную группу льготников, которым показано лечение ПППД (пока в такие группы включают только больных с уже начавшимся циррозом).

В 2016 году современные препараты закупили всего 5 российских регионов: Москва, Московская область, Санкт-Петербург, Кировская область и Крым. Лечение ими прошли примерно 20% зарегистрированных пациентов с гепатитом.

Больным, которые не попадают в приоритетные группы, остается выбирать из 2 вариантов: либо бесплатно (по полису ОМС) проходить устаревшую интерфероновую терапию, либо оплачивать современное лечение самостоятельно.

Где можно самому купить ПППД?

Те 3 лекарства, которые зарегистрированы в России, можно приобрести в обычных аптеках по рецепту врача. Стоимость 3-месячного курса лечения, например, препаратами Совальди и Даклинза, обойдется примерно в 1 млн. 200 тыс. руб.

Для покупки более дешевых дженериков придется выезжать в развивающиеся страны — закон разрешает провозить через границу препараты для личного использования.

Если возможности выехать за рубеж нет, можно пойти другим путем: купить софосбувир, даклатасвир, ледипасвир и велпатасвир у посреднических компаний, которые напрямую взаимодействуют с индийскими производителями. При оформлении заказа в таких компаниях необходимо проверять сертификаты качества, чтобы не купить подделку.

Лечение препаратами прямого действия должно проходить под контролем специалиста. Если спустя 12 недель после завершения терапии вирус гепатита С не определяется в крови, пациента считают полностью излечившимся и снимают с учета.